ADA/EASD联合论坛讨论最新2型糖尿病高血糖管理共识 | ADA2022

美国中部时间6月6日下午，美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）在2022 ADA年会的联合论坛上就ADA/EASD 2型糖尿病（T2DM）患者高血糖管理的最新共识的草案进行了分享与探讨ada。

共识概览

共识共同主席、北卡罗来纳大学医学院John B. Buse博士指出，这是一份共识报告，强调了过去3年产生的证据，更加关注健康和系统的社会决定因素以及护理平等，强调以人为中心的整体管理，更多关注体重目标并将其作为综合管理的重要组成部分，还整合了来自心血管结局试验（CVOT）的证据ada。

他同时强调，这份共识还处于审核之中， Diabetes Care 和 Diabetologia 编辑会邀请审稿人进行评审，ADA专业实践委员会和EASD临床事务委员会也会审核，同时本次会议邀请与会者提出反馈意见，所有评论将由编写团队进行评估，并将修改后的草案提交给 Diabetes Care 和 Diabetologia ，最终共识将于2022年9月在斯德哥尔摩EASD年会上公布ada。

会议结束后可以登录DiabetesPro网站（ 。

主要内容

一

降糖治疗的基本原则和重要性

美国国家心肺血液研究所Billy Collins博士和哥本哈根Steno糖尿病中心Peter Rossing博士对此部分进行了介绍ada。

展开全文

Collins博士讲到，糖尿病管理的目标是预防并发症和优化生活质量，需要进行血糖管理、使用心肾保护降糖药物、体重管理、心血管风险因素管理ada。T2DM患者和健康管理团队成员之间的沟通应处于整体管理的核心，临床医生必须认识到语言的重要性。另外，还需重视健康的社会决定因素在改善健康结局中的作用。共识报告关注解决如何实现患者的个体化目标，同时考虑到个人特定因素和偏好以及不断增加的可用治疗选择。关于血糖控制的重要性，其有助于避免症状性高血糖，显著而持久减少微血管并发症，但T2DM血糖控制对大血管的益处仍存在不确定性。血糖控制药物的益处显现缓慢，而危害可能更直接。在糖尿病管理中，宽松还是严格个体化目标的制定需权衡风险和获益。在血糖监测方面，提到HbA1c 和自我血糖监测及持续葡萄糖监测（CGM）或扫描式葡萄糖监测的应用。改善血糖管理专注于血糖控制的治疗包括行为方法、药物和代谢手术。减重是一种有针对性的干预措施。

Rossing博士讲到，糖尿病管理应将糖尿病患者放在核心位置，介绍了T2DM管理中以人为中心的血糖管理决策环ada。共同决策可以提高决策质量，增强对风险、安全和获益的了解，在制定管理计划时纳入个人偏好和价值观。同时强调了糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）的重要性。关于临床惰性，是指医疗保健提供者未能在有指征时启动或加强治疗，原因可能与高估提供的护理、使用“软”理由避免强化治疗以及缺乏旨在实现治疗目标的教育、培训和实践组织有关。另外，他还介绍了治疗持久性和药物依从性、移情以人为中心的管理。

二

治疗选择：生活方式和健康行为、体重管理和药物治疗

英国伦敦国王学院和意大利天主教大学Geltrude Mingrone博士、保加利亚索非亚医科大学Tsvetalina Tankova博士和哈佛医学院布莱根妇女医院Vanita R Aroda博士对这部分进行了介绍ada。

Mingrone博士讲到，全球肥胖形势严峻，估计2030年将有10亿人肥胖ada。在体重管理方面，可采取诸如DiRect研究中的强化结构化体重管理策略，目前也有降糖药物显示出良好减重效果如司美格鲁肽、Tirzepatide，代谢手术也展现出优势。为了达到和维持减重目标，需设置个体化的体重管理目标，选择合适的治疗手段。Tankova博士指出，T2DM患者进行24小时的身体行为管理很重要，并对坐着、出汗、步行、阻力运动、睡眠等进行了相应的推荐。

Aroda博士介绍ada了共识的药物治疗部分：

二甲双胍： 传统上被推荐作为T2DM的一线降糖疗法，因为它降低HbA 1c 疗效好，单药治疗低血糖风险小，可能适度减重，安全性良好，价格便宜ada。

磺脲类药物： 显著降糖、价格便宜且容易获取ada。此类药物有异质性，考虑治疗时需选择低血糖风险较低的药物。使用格列美脲或利格列汀治疗的心血管高危人群的主要不良心血管事件（MACE）发生率没有差异。

噻唑烷二酮类： 显著降糖且效果持久ada。吡格列酮对NASH有益。可通过优化给药策略（如使用较低剂量）和与促进减重及钠排泄的其他药物（SGLT2i、GLP-1RA）联合治疗来减轻副作用（如体重增加、体液潴留）。

DPP-4i： 降糖效果中等，体重影响中性，一般耐受性良好，低血糖风险小ada。二甲双胍和DPP-4i（维格列汀）早期联合治疗相比阶梯治疗增加控糖持久性。此类药物被证实具有心血管安全性。

SGLT2i： 降糖作用机制为减少肾小管对葡萄糖的重吸收ada。临床疗效概况：中高强度降糖疗效，在较低eGFR时疗效降低；低血糖风险小；间接减重。在研究试验人群中显示出心肾保护作用：减少MACE；总体心血管死亡减少（同类的不同药物间存在异质性）；降低心衰住院风险；降低肾脏结局风险。增加了对安全问题的信心。

GLP-1RA： 降糖作用机制为增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌和抑制胰高糖素，减缓胃排空，抑制餐后血糖升高，减少食欲、热量摄入和体重ada。临床疗效概况：高至非常高的降糖疗效，低血糖风险小，中至高度减重。心肾作用：心脏保护，有证据表明MACE、心血管死亡、致死性或非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中、全因死亡率、大量白蛋白尿驱动的复合肾脏结局下降。增加了对安全问题的信心。

GIP/GLP-1双受体激动剂： 降糖作用机制为同时激活GlP受体和GLP-1受体，以葡萄糖依赖性方式增强第一和第二时相胰岛素分泌并降低胰高糖素水平ada。临床疗效概况：非常高的降糖疗效，低血糖风险低，减重（强），心肾影响未知（试验进行中）。

胰岛素： 具有以剂量依赖性方式降低血糖的优势，能够解决任何水平的血糖问题ada。临床概况：高至非常高的降糖疗效，低血糖和体重增加的风险增加，对心肾作用为中性。有效性和安全性在很大程度上取决于教育和支持以促进自我管理。使用与生理需求相匹配的胰岛素很重要。

GLP-1RA/胰岛素复方制剂： 临床概况：GLP-1和胰岛素的联合作用，高至非常高的降糖作用，低血糖风险低于胰岛素，比单用GLP-1RA恶心更少（逐渐暴露），比起始基础胰岛素更持久控糖ada。

另外，联合治疗具有越来越多的证据和理由： ①增加控糖持久性，潜在解决治疗惰性；②同时靶向T2DM多个病理生理机制；③对药物负担、依从性和治疗持久性的潜在影响；④具有互补的临床益处（血糖、体重、心血管风险方面）ada。

三

基于患者特征和合并症的个体化策略

希腊塞萨洛尼基亚里士多德大学Apostolos Tsapas博士和美国杜克大学医学院Jennifer B Green博士对这部分进行了介绍ada。

Apostolos Tsapas

Jennifer B Green

共识关于T2DM管理中以人为中心的血糖管理决策环的更新，基于上次更新之后出现的大量新证据ada。主要证据包括心血管结局试验（AMPLITUDE-O、VERTlS CV、FREEDOM CVO）、心衰试验（DAPA HF、SOLOIST-WHF、EMPEROR-Reduced、EMPEROR-Preserved）和肾脏结局试验（DAPDA CKD、SCORED）。次要证据来自成对荟萃分析和亚组分析综合、比较有效性网络荟萃分析。共识推荐：

01

有ASCVD或其高风险患者：

在已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群中，GLP-1RA和SGLT2i均可减少MACE并改善其他心肾结局ada。在已确诊ASCVD人群中，应使用被证实有获益的GLP-1RA来减少MACE，或使用被证实有获益的SGLT2i来 减少MACE、心衰并改善肾脏结局。

在未确诊ASCVD但有多种心血管风险因素（包括年龄≥55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿）的人群中，GLP-1RA可能 减少MACE，而SGLT2i可能 减少MACE、心衰并改善肾脏结局ada。在无确诊ASCVD但有多种心血管风险因素的人群中，被证实有获益的GLP-1RA可用于减少MACE，或被证实有获益的SGLT2i可用于减少MACE、心衰和改善肾脏结局。

在患有心衰、慢性肾脏疾病（CKD）、已确诊CVD或多种CVD风险因素的人群中，SGLT2i和GLP-1RA对心肾结局的任何有利影响都会发生，而与二甲双胍的背景使用无关ada。因此，在这些人中，使用被证实有获益的GLP-1RA或SGLT2i的决定应独立于二甲双胍的使用。

SGLT2i和GLP-1RA 减少MACE可能与基线HbA 1c 水平无关ada。在患有心衰、CKD、已确诊CVD或多种CVD风险因素的人群中，使用被证实有获益的GLP-1RA或SGLT2i的决定应独立于基线HbA1c 水平。

02

有心衰的患者：

对于有心衰的患者，应该使用SGLT2i，因为它们可以改善心衰和肾脏结局ada。

03

有CKD的患者：

在CKD患者中，SGLT2i和GLP-1RA可 减少MACE风险，而与eGFR无关ada。在CKD患者中，SGLT2i还可降低心衰和肾脏结局（包括终末期肾病）的风险。在患有CKD和eGFR≥20 ml/min/1.73m 2 的人群中，应使用被证实有获益的SGLT2i以 减少MACE、心衰和肾脏结局的风险。如果此类治疗不耐受或存在禁忌，则可考虑使用被证实有心血管结局获益的GLP-1RA。

四

实施降糖治疗计划的策略

比利时鲁汶大学Chantal Mathieu博士、Joslin糖尿病中心Sylvia Rosas博士和约翰霍普金斯大学Nisa Maruthur博士对这部分进行了介绍ada。

Mathieu博士首先讲了以人为中心的T2DM管理策略环ada，包括：

1、血糖管理：选择被证实能够促进达标的策略，包括二甲双胍或联合治疗ada。若HbA1c 不达标，使用能够提供足够疗效以实现和维持治疗目标的药物进行强化治疗。一些高危患者需优先考虑避免低血糖。

2、实现和维持减重目标：设定个体化目标，进行相应治疗ada。

3、心血管风险因素管理：确保制定策略来检测和优化心血管风险因素的管理，包括心血管风险因素筛查和监测、降压、降脂、抗栓、戒烟ada。

4、具有心肾保护作用的降糖治疗：如前所述ada。

Sylvia Rosas

Nisa Maruthur

Rosas博士和Maruthur博士分别从以下几方面进行ada了介绍：

2、个体化管理：将每例糖尿病患者视为具有特定背景、风险和偏好的个体；卫生保健系统应监测和解决T2DM循证干预措施中的不公平问题；评估和解决每例糖尿病患者的健康社会决定因素，特别是未实现控制目标者；制定管理计划时将合并症纳入其中ada。

3、DSMES：像对待药物治疗等其他糖尿病管理措施一样重视DSMES；确定和了解如何获取当地DSMES资源；让患者和医疗团队深刻认识到DSMES在T2DM持续整体管理中的重要性；随着社会或健康状况变化以及护理或生活状况转变，每年在诊断时启动或转诊DSMESada。

4、实施健康行为和体重管理：特定健康行为和体重管理目标需要T2DM患者和管理团队共同制定，共享决策很重要；临床访视时强调自我监测行为和回顾收集的数据（如血糖监测、体重、体力活动追踪）以让患者了解实现其健康行为目标的重要性；使用胰岛素或磺脲类药物的患者需告知其体力活动或特定营养计划的低血糖风险；DSMES和MNT可帮助糖尿病患者确定和解决实施健康行为的障碍ada。

6、主动式管理-避免惯性/主动式策略：不仅仅是血糖，还有其他方面ada。

7、T2DM的胰岛素治疗：使用胰岛素之前，应先考虑使用一种GLP-1RA；开始使用胰岛素时，从基础胰岛素类似物开始，并及时增加剂量以达到个体化空腹血糖目标；开始使用胰岛素时，继续使用有器官保护作用的降糖药物和二甲双胍；开始胰岛素治疗或进一步用基础-餐时治疗方案时，转诊DSMESada。

8、糖尿病技术：技术可能对T2DM患者有用，但需成为整体管理计划的一部分并得到DSMES支持；使用胰岛素治疗的T2DM患者可考虑CGM；调整诊所/系统以优化技术在T2DM患者中的有效使用，特别是通过自我监测来支持行为改变ada。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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